СТРОИТЕЛЬСТВО И РЕМОНТ
16.09.2019
Breaking News

Угри или угревая сыпь | Ваш домашний дерматолог

В этом материале раскрывается понятие угревой сыпи, диагностика и методы лечения угревой болезни на примере обследования одного из пациентов интернатуры. Диагноз подтверждается как субъективными, так и объективными и параклиническими данными. Из анамнеза известно, что заболевание впервые появилось в период полового созревания. Имеются жалобы на повышенную сальность кожи, потливость, что говорит о дисфункции регуляторных систем, которая свойственна данному возрасту и способствует развитию юношеских угрей. Объективно можно наблюдать различные стадии эволюции обыкновенного угря: комедон, папула, пустула, пигментное пятнышко. Высыпания локализуются в местах большого скопления сальных желёз: на лице, спине, верхней части грудной клетки.

Параклинические исследования не опровергают предполагаемого диагноза. При микроскопии содержимого пустул был обнаружен Demodex folliculorum, что позволяет поставить диагноз демодекоза. Однако последнее время демодекоз принято считать осложнением угревой болезни, а не её причиной.
Форма болезни папулопустулёзная (acne papulopustolosa), т.к. кроме комедонов на коже в достаточном количестве присутствуют и другие элементы эволюции обыкновенного угря. Поражено несколько областей лица и тела. На коже присутствует большое количество как открытых, так и закрытых комедонов, единичные папулы и пустулы. С другой стороны, количество глубоких папул и пустул невелико (единичные на лице, отсутствуют на других участках кожи), нет гиперемии и прочих признаков воспалительной реакции, слабо выражены явления постакне (рубчики, застойные пятна). Это даёт основание выставить II степень тяжести угревой болезни.

Дифференциальный диагноз (дифф диагноз).

Acne vulgaris необходимо дифференцировать с:
1. Папулонекротическим туберкулёзом кожи. Это заболевание, как и юношеские угри, развивается преимущественно в детском, юношеском и молодом возрасте. Первичным морфологическим элементом сыпи является шаровидный цианотично-бурый бугорок плотной консистенции диаметром 0,2—0,3 см, который по виду может напоминать папулу. Часто поражается кожа лица. Заболевание протекает с рецидивами ранней весной и зимой, но не летом (у данного пациента также заболевание обостряется зимой). Однако при распаде таких папул выделяется крошковидная казеозная масса, а на месте папулы остаётся язвочка с чёткими обрывистыми краями. Каждый элемент сопровождается отёчно-эритематозной реакцией кожи. Элементы склонны к слиянию, образованию деформирующих рубцов. Папулонекротический туберкулёз нередко сочетается с туберкулёзом лёгких, лимфатических узлов, костей. У данного пациента в анамнезе отсутствует контакт с больными туберкулёзом. В общем анализе крови отсутствуют лимфоцитоз и нейтропения, свойственные туберкулёзу, а также другие островоспалительные реакции. Поэтому данное заболевание можно исключить.
2. Угревидным (акнеиформным) пустулёзным сифилидом. При этом заболевании наблюдаются папулы с пустулой на вершине. Однако это проявление сифилиса встречается при злокачественном и тяжёлым его течении, сопровождается другими проявлениями вторичного сифилиса. При пустулёзном сифилиде отсутствуют признаки себореи, комедоны. В основании сифилитической пустулы находится плотный инфильтрат. После разрешения сифилида остаются рубчики, участки депигментации, тогда как у данного больного присутствует гиперпигментация. Данных о перенесённом сифилисе в анамнезе нет. У пациента не увеличены лимфатические узлы, тогда как для вторичного сифилиса характерна реакция со стороны лимфатических узлов, полиаденит. Реакция Вассермана отрицательна, что позволяет исключить сифилитическое поражение кожи.
3. Угревидной сыпью при приёме лекарственных средств (йододерма, бромодерма, стероидные угри и др.). Сходством этих заболеваний с угревой болезнью является наличие пустул. Однако по размеру они обычно более крупные, окружены островоспалительным венчиком. В анамнезе всегда присутствует контакт с препаратами йода, брома или других галогенпроизводных, длительный приём кортикостероидов, противотуберкулёзных и противоэпилептических средств, фотосенсибилизаторов и др. Лекарственные угри возникают внезапно, их появлению не предшествует существование комедонов. После прекращения приёма лекарственных средств наступает быстрое разрешение высыпаний.
4. Стафилококковой пиодермией. Это заболевание может проявляться остиофолликулитом, фолликулитом, при которых на лице, груди, спине появляются многочисленные пустулы застойно-гиперемированной окраски, пронизанные волосом. У данного пациента на лице имеются единичные фолликулиты (вторичное инфицирование), однако большинство морфологических элементов не сопровождаются воспалительной реакцией кожи.

Этиология и патогенез угревой болезни.

Акне (угревая сыпь, угревая болезнь) — это хроническое генетически обусловленное заболевание сальных желез, связанное с их повышенной активностью в ответ на стимуляцию андрогенами (мужскими половыми гормонами), фолликулярным гиперкератозом, жизнедеятельностью микроорганизмов (Propionibacterium acnes), воспалительной реакцией тканей и проявляющееся в возникновении на участках кожи, богатых сальными железами, невоспалительных (открытые и закрытые комедоны) и воспалительных (папулы, пустулы) элементов.
Появлению угревой сыпи, как правило, предшествует себорея. Себорея связана с повышением количества и изменением качества кожного сала и проявляется утолщением рогового слоя, жирным блеском и шелушением кожи.
Причины возникновения угревой сыпи до сих пор изучены недостаточно. Неоспорима роль наследственности в развитии этого заболевания: генетически заложен тип кожи, уровень чувствительности клеток сальных желез к воздействию половых гормонов, особенности местного иммунитета. Сочетание всех этих параметров очень индивидуально, по-этому течение болезни и реакция на лечение у разных больных могут сильно отличаться.

Патогенез угревой сыпи на сегодняшний день представляется следующим образом:
Провоцирующий фактор (см. ниже) вызывает гипер-трофию и гиперактивность сальных желез, что ведет за собой гиперпродукцию кожного сала.
Повышенное ороговение клеток в верхней части фолликула ведет к ускоренному слущиванию роговых чешуек. При этом своевременная элиминация (удаление) их с поверхности кожи затруднена из-за склеивания их избытком кожного сала. Эти два процесса ведут к скоплению смеси кожного сала, роговых чешуек, бактерий и внешних загрязнений в устье волосяного фолликула. Окраска верхней части пробки варьирует от грязно-желтого до темно-серого или коричневого цвета и, по последним данным, обусловлена меланином. Так образуются открытые комедоны. Если сало жидкое, образуются небольшие комедоны и поры расширяются незначительно. При густой консистенции сала образуются крупные комедоны до 1,5 мм в диаметре. Если проток сальной железы значительно сужен, то отделяемое вместе с роговыми чешуйками скапливается в протоке, расширяя его и образуя мелкие (0,5–2 мм) просовидные узелки, часто поднимающиеся над поверхностью эпидермиса. Это закрытые комедоны, или milia.
В закрытых сверху протоках сальных желез создаются анаэробные условия, благоприятные для размножения и активной жизнедеятельности сапрофитной флоры, в частности P. acnes. Эти микроорганизмы выделяют липазы, способствующие расщеплению липидов с выделением большого количества свободных жирных кислот. Изменение состава кожного сала ведет к повышению рН кожи (сдвигу в норме слабокислого рН в щелочную сторону), что ведет к уменьшению бактерицидных свойств кожного сала и способ-ствует дальнейшему росту и размножению как самих P. acne, так и других представителей сапрофитной и условно-патогенной флоры (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pityrosporum ovale). Кроме этого, измененное по составу кожное сало обладает раздражающими свойствами, поэтому в местах повышенного салоотделения (чаще всего на лбу, крыльях носа, подбородке) появляются воспаленные гиперемированные шелушащиеся пятна и бляшки (себорейный дерматит).

При нарушении оттока сало скапливается внутри протоков сальных желез и в волосяных фолликулах, что ведет к растяжению их стенок и образованию микрокист. Затем стенка кисты самостоятельно или под воздействием внешних механических факторов (например, при попытке выдавить комедон или милиум самостоятельно или во время механической чистки в косметическом кабинете, привычке ощупывать лицо, подпирать щеку рукой, слишком тесно прижимать телефонную трубку и т.д.) разрывается, и содержимое выходит в окружающие ткани. В ответ на это возникает иммунная реакция в виде асептического (без участия патогенной флоры) воспаления, формируется узелок (папула). На этом этапе возможно присоединение условно-патогенной или патогенной микрофлоры и формирование гнойничка (пустулы). Длительно существующее воспаление ведет к нарушению трофики окружающих тканей, усиливает процессы склерозирования и приводит к снижению репаративных воз-можностей кожи. Поэтому даже при легкой или среднетяжелой, но существующей годами и постоянно рецидивирующей угревой сыпи с течением времени снижается интенсивность репаративных процессов, появляются мелкие атрофические рубчики, снижается тонус кожи, появляется неравномерная пигментация, ухудшается текстура кожи.

Факторами, провоцирующими начало или обострение угревой болезни, являются самые разнообразные состояния организма, сопровождающиеся изменениями гормонального баланса на самом разном уровне — от коры головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системы до яичников и надпочечников. Это, например, период новорожденности и полового созревания, беременность и кормление грудью, воспалительные заболевания половых органов, прием, замена или прекращение приема пероральных контрацептивов и других гормональных препаратов, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников, синдром поликистозных яичников (Штейна-Ливентали), серьезные травмы и стрессы и так далее. В развитии обыкновенных угрей имеют значение нейроциркуляторная дистония, хронические запоры, гипо-витаминоз А, снижение неспецифической резистентности организма.

Фактором, осложняющим течение угревой болезни, является Demodex folliculorum. Этот паразит является нормальным обитателем кожи человека и обнаруживаются у 55-100% населения. С возрастом возбудитель заболевания может обнаруживаться все чаще и чаще, особенно в весенне-осенний период, становясь условно-патогенным паразитом. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным человеком или через нательное или постельное белье. Организм здорового человека приспособлен к тому, чтобы ограничивать размножение клеща и не дать ему проникнуть в глубокие слои кожи. Однако при воздействии различных предрасполагающих факторов (снижение местного иммунитета кожи, дисфункция сальных желез при себорее, нарушение работы эндокринной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, язвенная болезнь, дисбактериоз), злоупотребление алкоголем, острой, горячей пищей, черным кофе; нервно-психические стрессы; избыточная ультрафиолетовая инсоляция; применение косметики, содержащей гормональные добавки; постоянное ощелачивание кожи грубыми моющими средствами, использование кортикостероидных кремов) может происходить проникновение клеща в сальные железы и размножение его там. Скопление большого количества паразитов (до 20-30 штук) в сальной железе приводит к её гипертрофии, скоплению в ней кожного жира, который является благоприятной средой для дальнейшего размножения клеща.

Общие принципы лечения.

Этиологическое лечение направлено на ликвидацию стафилококковой и другой инфекции, инвазии угревой железницы. С этой целью применяют антибиотики (оксациллин, рифампицин, а также длительно тетрациклин или олететрин), в тяжелых случаях – стафилококковую вакцину. При длительном течении демодекоза целесообразно использовать антипаразитарный препарат общего действия трихопол (метронидазол, флагил). В данном случае он назначается внутрь в виде таблеток по следующей схеме: 0,25г 2 раза в день (через 12 часов) в процессе еды в течение 7-10 дней.

Важнейшим разделом терапии вульгарных угрей является патогенетическое лечение, т.е. нормализация работы сальных желёз, коррекция нейроэндокринных нарушений, укрепление иммунитета. С этой целью проводят витаминотерапию (особое внимание следует уделить лекарственным средствам, нормализующим окислительно-восстановительные реакции организма). Назначают витамин А или аевит, витамин Е, С, витамины группы В. Натрия тиосульфат также является антиоксидантным средством – он уменьшает содержание в организме свободных радикалов. Показаны также аутогемотерапия, стафилококковый анатоксин, иммуномодулирующие препараты (пирогенал, тималин, тактивин, левамизол и др.). При длительно протекающей угревой сыпи рекомендуются эстрогенные препараты (синэстрол и др.), назначаемые как внутрь, так и наружно в составе мазей. Кроме того, показаны повторные курсы сульфата цинка (по 0,2 г 3 раза в день в течение 2 мес.).

Наружно при обыкновенных угрях используют средства, обезжиривающие и дезинфицирующие кожу: обмывание горячей водой с мылом и протирание борно-салициловым спиртом. Комедоны удаляют при чистке кожи. При остром высыпании папулезных и пустулезных угрей назначают водные взвеси с ихтиолом или серой, при вяло протекающих — разрешающие и отшелушивающие мази (серно-дегтярная, мазь Вилькинсона), при индуративных и абсцедирующих угрях — кортикостероидные мази с антибиотиками (гиоксизон, локакортен-Н и др.); на инфильтраты наносят чистый ихтиол.

В рацион больных вульгарными угрями рекомендуется включать большое количество фруктов, овощей, кисломолочных продуктов. Некоторые авторы придерживаются мнения, что диета не оказывает существенного влияния на развитие угревой болезни, и рекомендуют вводить ограничения только в тех случаях, когда приём определённого вида продуктов провоцирует обострение процесса. В этих случаях рекомендуют исключить из рациона питания острую, соленую, горячую, раздражающую пищу, кофе, спиртные напитки, крепкий чай. Учитывая, что пациент сам замечает увеличение количества высыпаний после приёма жирной пищи и горячего чая, думаю, что это как раз тот случай, когда целесообразно рекомендовать ограничения в диете.

Для воздействия на нейроэндокринную и иммунную систему важно проводить рациональную физиотерапию. Рекомендуются УВЧ-терапия, аппликации парафина или 70% раствора димексида с доксициклином. Эффективно УФ-облучение (эритемные и субэритемные дозы). Полезно также воздействие солнечных лучей. С этой целью больным вульгарными угрями рекомендуется отдых на черноморском побережье и других курортах с тёплым влажным климатом. Следует однако, избегать чрезмерного солнечного облучения, избыточного влияния на кожу неблагоприятных метеорологических факторов (ветер, снег, дождь).

Для наглядности приводим Вам примеры угревой сыпи в фотографиях — «Угревая сыпь»

Добавить комментарий